导读：“2017年，以省（区、市）为单位要在85%以上的地市开展家庭医生签约服务工作，签约服务人群覆盖率达到30%以上，老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。力争实现全部建档立卡的农村贫困人口和计划生育特殊家庭的家庭医生签约服务全覆盖。”下面我们将一起来全面解读下该政策，分析出政策在实施过成中的相关痛点和难点，并探讨出行之有效的解决性方案。

家庭医生签约服务在实施过程存在的若干问题：

第一：国内目前全科医生数量严重不足。举个例子，上海金山区朱泾社区目前的人口情况是登陆在册的户籍人口10.7 万，按照1 名全科医生签约2500 名服务对象的上限来计算，需要43 名全科医生，而现在朱泾社区注册的全科医生仅23 名。家庭医生签约制服务是以全科医生为主体的，没有全科医生，家庭医生制服务也就难以推开。 

第二：与居民签约困难重重。家庭医生制服务模式改变了过去“坐堂门诊”的做法，主动服务、上门服务，是社区卫生服务发展的方向。但是“家庭医生制服务”这样一个新名词，新事物，广大社区居民目前还不能接受，他们还是停留在有病“看医生”的传统就医观念上。所以当全科医生与他们签约时，表现出不理解、不信任、不接受的态度，轻则婉言谢绝，重则拒之门外。另外家庭医生制服务又能给他们带来多少益处，享受到多少优惠和方便，在他们心中至今还是个问号，尤其是与城镇居民的签约工作，更加困难。  

第三；国家对于家庭医生实施缺少有效的激励机制。上文中提到的朱泾社区今年成立了10 个全科团队，每个团队由全科医生、社区护士、公共卫生医生组成，按照居住区域划分责任片区的原则，对重点人群如80岁以上老人、离休干部、慢性病患者、孕产妇、残疾人等进行随访，每周都下达到村卫生室用半天的时间开展医疗咨询、健康教育等工作，属于团队对群体的服务。而家庭医生制服务是“一对一”的服务关系，家庭医生要提供主动上门服务和咨询指导服务，引导居民有健康问题先找家庭医生，由家庭医生负责诊治或根据病情实施转诊，从而降低个人的医疗费用。但现在家庭医生大多是兼职，在完成本职工作的同时再开展签约服务，大多数医生只能利用休息时间上门。在实施收支两条线、实行绩效工资的情况下，增加工作量却没有相应的经费保障，如果没有一定的激励机制，家庭医生的积极性难以持续发挥。 

第四：缺乏统一量化的绩效考核指标。家庭医生制服务开展后，除了常规的门诊外，还增加了许多其他的服务内容，例如健康档案整理收集、健康教育、饮食运动指导、社区康复、老年保健服务等。但这些新增的社区服务项目，既没有具体的操作规范，安全措施，更没有一套量化的考核指标来衡量家庭医生的工作，例如社区高血压管理，不能仅仅以测压次数来进行工作量的考核，但短期内也难以用血压控制率来进行衡量，对服务的效果难以评估。 

第五：缺乏工作系统指导性文件。以家庭需求为导向的个性化服务必将是家庭医生制服务今后的发展趋势。目前全国各级试点社区卫生服务中心做法不一，没有统一的服装、统一的交通工具、统一的联系卡、统一的随访包等，签约的模式也不尽相同。省、市、区、镇、乡卫生部门也没有出台统一的操作手册和指导意见，使得全科医生难以在统一的平台上开展工作。签约初期的工作开展得如火如荼，但后续服务没有跟进，百姓没有真正享受到健康管理带来的益处。

第六：服务内容宣传不到位影响签约的开展实施效率。上海金山区朱泾社区全科医生与居民共实施签约6000多户，共2万余人。居民们认为，既然签约了，自己的健康就由医生负责，凡是有病家庭医生就该上门看病。这样牵强附会的理解让家庭医生制服务走入了死胡同。对家庭医生制服务的怀疑，不信任，使得签约更为困难。而家庭医生服务的内容是以基层医疗和公共卫生服务为主，家庭医生制服务的内涵是对家庭的健康进行管理和服务，与现行的基本公共卫生服务比较接近，通过防治结合、临床预防、个性化服务、重点人群管理等，从而提高社区群众的整体健康素质，这才是家庭医生制服务的责任所在。

家庭医生签约服务实施工作的建议和对策 ：

第一：全面加强全科医生的培养，增加全科医生的数量。全科医学是目前最能体现新的医学模式的一门综合性临床医学学科。全科医学以人为中心，集基础医学、临床医学、预防医学、康复医学、心理医学、行为医学、社会医学、医学伦理学以及其它人文科学知识为一体，将预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育等职能相结合，以社区为范围、以家庭为单位、以个人为中心、以家庭医生为核心，提供主动性、综合性、持续性基层医疗服务和健康关注的一门新兴学科，而全科医生正是提供这种医疗服务的践行者和新的医疗模式的展现者。一方面加快现有临床医生的全科培训，使之成为注册的全科医生，另一方面招聘通过住院医师规范化培养的临床医生，到社区担任全科医生，逐渐增加全科医生的数量。再经过到上级医院进修学习，参加全科医学各种培训提高其业务能力和素质。 

第二：发展“志愿者”队伍，开展公益性质的家庭医生工作团队。在与居民签约的过程中我们发现，农村居民较容易签约，主要是由于每个行政村均有村卫生室，乡村医生与居民非常熟悉，以乡村医生为桥梁连接家庭医生与社区居民，将使签约工作得开展更为顺利。但在城镇的居民委员会，因为缺少类似乡村医生这个中介，居民与社区家庭医生相对陌生，签约就很困难。如果能够组建一支“社区志愿者”队伍，这支队伍主要由乡村医生、居委会卫生干部、热心社区公益事业的退休医生组成。在与居民签约时起到宣传、发动、桥梁和纽带作用。在每个居民委员会建立家庭医生工作室，成为家庭医生在社区为居民服务的主阵地，同时配备中医医生、护士、公共卫生人员担任家庭医生助手，用服务来赢得居民的信任。  

第三：整合社会资源，寻找合适的第三方服务团队。当有了规范的服务流程后，家庭医生制签约服务不只是全科医生的事情，应当整合国家公共卫生资源，社会民间资源、共同形成合力。建立由家庭医生为核心的服务团队，以居民为中心，社区为依靠，有序的开展公共卫生健康管理服务。

第四：善于利用互联网、物联网技术。家庭医生签约服务应该尽早向“无纸化、信息数据化、平台系统互通化”发展。家庭医生签约服务目前正面临着既缺人又缺物的阶段。正确解决家庭医生签约实施难的问题需要做到以下三点：其一是在全科医生无法在短时间内增加基础人数的前提下，可以减少全科医生的服务时间，增加服务效率。例如传统的人手建档应该尽早淘汰，改用更为先进的互联网建档设备。以医生或护士逐个体检的方式应该尽早淘汰，改用辅助型自助体检的设备。对于上山下乡等偏远服务应当寻求交通工具与体检设备一体化的方案。其二是提倡无纸化操作，居民健康数据应该实现一键上传功能。省、市、区、镇、乡的卫生信息平台应该统一管理，互联互通。其三：政府应该探索如何接入民间的第三方服务，让具备资质的专业服务团队能配合家庭医生共同开展签约工作。

第五：国家要继续出台相关政策性文件，增加政府投入。家庭医生制服务是一项全新的工作，与国外家庭医生不同的是，我们的家庭医生承担了更多的健康管理和公共卫生服务内容，因此政府应当加大对家庭医生制服务的财政投入。卫生行政和财政部门也应出台相应政策，促使收入分配向一线的家庭医生倾斜，探索按照签约服务人数来支付家庭医生奖金的新模式。家庭医生制度的构建是当前上海医改的一项重要举措。

总结：通过开展家庭医生签约服务至少可以达到以下几个方面的作用：一是家庭医生成为医疗资源利用的守门人，建立以家庭医生为核心、以居民为中心的分级、梯度、有序诊疗机制；  二是家庭医生成为居民健康的守护人，由家庭医生对签约服务对象提供全程健康管理，针对居民主要健康问题和不同需求提供有针对性的健康管理服务；三是家庭医生成为医保经费使用的代理人，在与社区居民建立较为固定的签约服务关系的基础上，将医保经费按照签约人头预付给家庭医生进行管理。这样即节省了医疗费用，提高了社区居民的健康水平，也激发了家庭医生工作的积极性。最终实现健康中国2030的伟大目标！